__________________________________________________________________________________________
Žiadateľ / splnomocnený zástupca (meno , priezvisko , bydlisko , názov firmy, adresa, tel. kontakt )

     Okresný úrad Prievidza
     odbor starostlivosti o životné prostredie- ŠVS
     G. Švéniho 3H
							     971 01 Prievidza

      V..................................................  dňa..........................

Vec	
Žiadosť o predĺženie platnosti povolenia na osobitné užívanie vôd podľa § 21 ods. 5 zákona č. 364/2004 Z.z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) 

 I. Vlastník vodnej stavby umožňujúcej nakladanie s vodami   
   
    Priezvisko, meno, titul, (názov, IČO)......................................................................................................................

    Adresa ( pri právnickej osobe jej sídlo)...................................................................................................................
              ................................................................................................................................................................................        
   
II. Názov, druh, účel a miesto vodnej stavby (pozemky, kataster) a  základný  popis  nakladania s vodami   
     ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

     ...................................................................................................................................................................................................

III. Povolenie na uskutočnenie vodnej stavby a na osobitné užívanie vôd vydal  (orgán štátnej správy, číslo
     rozhodnutia, deň vydania, deň právoplatnosti)   

     ...............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

IV. Kolaudačné rozhodnutie na vodnú stavbu vydal (orgán štátnej správy, číslo rozhodnutia, deň vydania, deň právoplatnosti)

     ................................................................................................................................................................................  
 
    ................................................................................................................................................................................. 

Prílohy:
Výsledky predpísanej kontroly vypúšťaných odpadových vôd, kópia prevádzkového denníka, protokol o technickej  revízii zariadenia

						                                                    .....................................................................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu                                                     (pečiatka, podpis)
pri fyz. osobách podpisy všetkých žiadateľov